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2013-11-18 第002期

张羽

北京协和医院妇产科副教授、副主任医师

剖宫产后再怀孕 小心疤痕妊娠

并不是每一次精卵结合的开始,都能以怀胎十月和足月分娩善终。胚胎染色体异常是大部分流产的主要原因,此外,母亲患有严重的全身性疾病时,例如心力衰竭、严重的贫血、高血压、慢性肾炎或者严重的营养不良等,身体也会首先屏蔽掉生育能力。而剖宫产后再怀孕,就要小心疤痕妊娠了。

  02 剖宫产后再怀孕,小心疤痕妊娠

  去王府饭店这样的五星级酒店吃饭,我还是第一次,下班后怎么也要洗个澡,换身漂亮衣服,好好捯饬一下。为了争取更多时间,我赶紧帮琳琳写病历。

  琳琳让病人小便后上床检查。病人确实很痛,一直弯着腰,上完厕所好不容易才在护士的搀扶下上了检查床。

  琳琳没有直奔我们妇产科的主题进行阴道检查,而是先测量了血压心率,除了心率超快,血压还算正常。这个可以理解,疼痛本身就会引起心动过速,我俩都没太在意。

  接着,琳琳检查病人的肚子,没想到琳琳的手刚放到病人肚子上,病人就嗷的大叫一声,吓得琳琳把手抬起老高,对病人说:“您真的那么疼吗?”“哎呀,疼死了,尤其是这里,要命的疼,您别再碰了,求您了,快给我打麻药,让我昏过去好了。”病人满头大汗,一边指着小肚子,一边不耐烦地回答。

  “一直在疼,还是一阵一阵的疼?”琳琳接着问。

  “一直疼,一直疼,根本不歇着,快要疼死我了,大夫。”

  按理说,流产之前肚子疼,是因为要把肚子里的孩子挤出去而产生的子宫收缩,这是非常正常的现象。这种子宫收缩在最开始的时候,通常是间歇性的,也就是说,肚子只是一阵一阵的痛,到了最后阶段,子宫会发生强制性的无间歇收缩,此时腹痛持续加剧,直至彻底排出子宫内的组织物。不管怎么说,病人出现持续性的激烈腹痛,伴有腹痛压痛是要引起重视的,情况可能不是流产这么简单。

  琳琳没有退缩,而是对病人说:“您的疼痛非同一般,我要检查清楚,抱歉,还会有些痛,您要尽量配合我。”

  琳琳又下压了她的小腹,每按一下都是一声尖叫,疼痛部位主要集中在耻骨联合上方的一块地方,琳琳按压腹部后,突然有意识地将手抬高,病人差点跟着跳起来。天啊,除了腹部局限性压痛,还有反跳痛,肚子里真的有情况。

  “帮我记录一下:腹肌紧张,耻骨联合上方局限性压痛、反跳痛,没有移动性浊音,腹部听诊肠鸣音明显减弱。你再翻翻她病例,看有没有我们医院自己的B超检查。”琳琳对我说。

  “没有,只有一个外院B超,需要紧急呼叫超声科医生会诊。”

  我放下手中的笔,电话呼叫会诊医生。对方回了电话,答应立刻来做B超,因为她正在老楼开会,希望我们能到超声科亲自推机器,这样人机可以尽快在病房会合,节约时间。我看了一圈,病房里唯一的外勤人员带病人外出做检查了,三个实习医生下午上大课,不在病房,为了争取时间,我只能自己去推机器了。

  我把机器推到7楼病房时,护士已经给病人抽了血,建立了一条静脉通道。琳琳已经做完妇科检查,火急火燎地跟我说:“你可回来了,整个子宫都有压痛,腹肌紧张极了,真怕是宫外孕破裂内出血啊,好在只是症状重,血压还算平稳。就等超声波了,没有这个,咱们妇产科大夫简直就是半个瞎子。”

  进修医生老窦也进来了,他看了病人,也觉得有急腹症,不是流产这么简单,一定要重新做B超,决不能贸然刮宫。

  B超医生随后赶来,这台沉重的机器确实高级,有阴道探头,可以直接做经阴道B超,不用病人憋尿,看得又清楚,太好了,不枉我不到一百斤的小身板力工一般把这大家伙一口气推到7楼。

  探头缓缓插入病人阴道的一刻,盆腔里的情况大致明了:首先,确实有一个胎囊,但是胎囊并不是乖乖待在子宫腔里,而是侵入了子宫前壁下段的肌层,子宫前部和膀胱之间,有个大馒头形状的不均质团块,像是局部出血后形成的一个大肿块。肚子里有游离液体,一半的子宫已经浸没在这些液体之中。

  “她以前做过剖宫产吗?”B超医生问。

  “做过,6年前剖宫产一个女儿。”琳琳回答。

  “大事不好!胎囊应该是正好种植在上一次剖宫产的疤痕部位上了。而且,孕囊就要穿透这个薄弱部位,钻到子宫外头去了。现在盆腔里的液体高度怀疑是内出血,我没看到两侧输卵管附近有包块,不像一般的宫外孕破裂出血。如果做过剖宫产,需要高度怀疑疤痕妊娠,先兆子宫破裂。”B超医生很肯定地说。

  1998年的时候,这种剖宫产后再次怀孕导致的罕见并发症,我只是偶尔听说,完全没有感性认识,更别提诊断和治疗了。琳琳和我一起出道,同样是一头雾水,我俩一起将目光投向临床经验丰富的进修医生老窦身上。

  “疤痕妊娠?真是天堂有路你不走,地狱无门你闯进来!子宫腔里那么宽敞,种在哪里不好,怎么偏偏选择上次剖宫产疤痕这个部位呢?受精卵可不是省油的灯,不光要种植在子宫里,还要挖地三尺向深处侵袭,它要伸出无数触角将自己牢牢扎根和挂靠在子宫上,才能汲取足够的营养生存下去。所以说,孩子都是前世造的孽,今世的要账鬼儿。他妈这块薄弱贫瘠的土壤,眼瞅着就要被这倒霉孩子钻透了,我们得赶紧开腹探查,否则要出人命。”老窦给我和琳琳讲解着。

  “刮宫简单,肚子可不是随便开的。我们还是先做后穹窿穿刺,如果能够抽出不凝血,就可以诊断内出血,才有开腹探查的手术指征啊。”琳琳说。

  “对了,我们还得赶紧报告病房的主管大夫,钱老姐下午去计生委开会了,车娜下午看门诊,我走的时候她还有十好几个病人呢。不如我们先穿刺再汇报,别弄出假情报,那可丢人了。超声波只能看到液体,看不到是红的血,还是白的水,无法明确性状,万一是腹水什么的呢。”这时,我们俨然三个臭皮匠,我当然要尽一己之力,让我们团伙的总体智商尽量接近诸葛亮水平。

  后穹窿穿刺是妇产科常用的一种检查方式。子宫和直肠之间的陷凹是人体直立时腹腔的最低部位,肚子里一旦有积血、积液或者积脓都会积存在这个地方。阴道后穹窿顶端与这个陷凹紧贴,只有薄薄的一层阴道壁组织,在此处进行穿刺术和抽吸,就能明确积存液体的性状,是血是水还是别的什么,一目了然。

  说干就干,琳琳用宫颈钳牵拉宫颈后唇,暴露后穹窿,局部消毒后,将长长的针头果断刺穿阴道后壁和宫颈交界部位的顶端,深入腹腔。随着注射器的活塞向后缓缓拔动,我们三个同时看到暗红色的不凝固血液。

  不能拍手庆祝,因为此时下结论还为时过早,穿刺是盲目的,谁也看不见针头到底扎到了哪里,万一刺入的是盆腔大血管,照样会抽出血液。鉴别的办法是,大血管里的血液会自动凝固,而内出血进入腹腔的血液,因为腹膜的去纤维化作用,不会自动凝固。

  琳琳将穿刺出来的5毫升血液缓缓注入玻璃瓶,静止5分钟后,拿起来摇晃,仍然是暗红色不凝固血液。“这可是我第一次独立进行后穹窿穿刺,血液不凝固,说明我没有误穿血管,腹腔内出血诊断无误。”琳琳在我耳边小声地肯定自己的判断,眼中闪着兴奋的光,又是穿刺成功后的小成就、小激动,又怕病人听到自己是个初出茅庐的新手有所忌讳。

  车娜在电话里听了琳琳的汇报,让我们紧急联系手术室,准备开腹探查,只要有可能,尽量保留子宫进行保守治疗,但是必须向病人和家属交代最严重、最恶劣的后果,那就是手术可能切除子宫。还有,术前要抽血进行人绒毛膜促性腺激素的测定,这是保守治疗术后最好的疗效观察指标。她还有几个门诊病人,看完后尽快赶到,如果晚了,就让老窦带领我们先开腹。

  通过短暂但是紧抓重点的交谈,我了解到,这是一对关系和睦、都在尽力为对方着想的二婚夫妻。病人6年前剖宫产的女儿,是和前夫生的,后嫁的男人是初婚,还没有自己的孩子。

  听完我们对病情的分析和讲述,男人首先表态,一切以救老婆的命为主,实在不行就切除子宫,现在的女儿虽然不是亲生,但是共同生活了几年,非常有感情,自己不在乎是不是一定要有亲生骨肉。女的则比较坚决,反复拜托我们,只要有一线生机,一定尽量保留子宫,原因不言而喻,她还年轻,想和现在的男人再生一个孩子。

  我说:“我们会做最充分的准备,尽最大的努力,但是医患双方都要做最坏的打算,您一定要有充分的心理准备。”

  病人哭了,她一边握着丈夫的手,一边握着医生的手,说不出一句话。她的爱人真是不错,话虽不多,但是非常镇静,他一边安慰自己的妻子,说:“不怕,咱们一家人现在就很好,我们永远在一起。”一边鼓励身边愣头青一样的小医生:“手术的事儿就都交给大夫,全权拜托了,我们家上两辈的老人都是在协和走的,我们信任协和。”

  完成一堆的医疗文件后,我和琳琳急匆匆赶往手术室,路上琳琳还一个劲地唠叨:“太后怕了,幸亏我没有贸然刮宫,本来子宫就哗啦啦大厦将倾,马上快被撑破了,你说咱们的探针、吸管或者刮匙,这些铁家伙戳进去,哪一个不是雪上加霜啊?”

  “是啊,哪一个都会将先兆子宫破裂变成真正的子宫破裂,你丫又捡一条命,晚上一定要喝两杯替你压压惊。”

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