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2011-01-16 第007期

崔玉涛医生

北京和睦家医院儿科主任,天津和睦家医院首席儿科医生。

孩子生长发育指标 需正确认识

我的孩子是不是身高不达标呢?宝宝的体重是不是太轻了?不少家长都会相互比较孩子的发育情况,一旦发现自己的孩子比同龄的孩子落后了,就会很着急,匆忙要为孩子补钙、补锌等。但其实判断孩子的发育情况不应该通过这种横向比较的方式。每个孩子的生长发育都是独特的,总体生长速度类似阶梯状,时快时慢,在不同时期都有相应的指标,所以家长判断孩子生长发育情况,更应该通过纵向、连续性的监测来得知。

   孩子的生长发育状况是衡量健康的标准,体重、身长和头围往往是衡量婴幼儿生长发育的具体指标。

  判断孩子生长是否正常,绝对不是根据一次的测量结果。家长可以通过世界卫生组织的网站获得生长曲线,生长曲线由很多条等同线组成,从下至上,分别代表第3、15、50、85和97百分位,其中第50百分位代表人群的平均水平。

  骨生长不仅仅依赖钙,还需要坚持均衡的营养。母乳喂养婴儿应补维生素D,以调控进入骨骼内的钙量,仅补钙不能获得预想效果。若生长发育正常,就意味着骨骼正在生长,也就是正处于拉长过程,是非常好的迹象,与缺钙无关。

  但也并不是说骨密度正常就代表孩子长得慢。婴幼儿的生长不是真正的“斜坡”样生长,而是类似“阶梯”状,也就是说,生长速度有时快些,有时慢些。生长快速时,骨密度相对偏低;生长慢速时,骨密度相对偏高。这就是为何多次给孩子测定骨密度会有不同结果的原因。提醒家长们要观察孩子的生长状况,不要被一些测定值牵着走。

  值得一提的是,对不同年龄的人群,同样的骨密度检测结果意义不同。对中老年人群,骨密度偏低提示应增加钙质摄入,甚至需要一些激素的补充。现在还没有得到不同年龄婴幼儿骨密度的正常值。

  家长可将孩子从出生至现在所有能够得到的不同时间的身高、体重、头围的测定值画在曲线上,长期坚持下去才能看出孩子的生长轨迹是否正常。

  每个孩子出生时所在生长曲线的位置是不可选择的。孩子今后的生长,特别是2~3岁之前,应该以生长曲线作为比较的基础。如果生长正常,家长不要轻易因为大便偏稀或偏干、食量偏少、胃口不佳等不重要的事情给孩子长期间断服用药物或营养品;当然也没有必要进行抽血检查微量元素,微量元素不能客观反映婴幼儿发育状况。

  骨生长不仅仅依赖钙,还需要坚持均衡的营养。母乳喂养婴儿应补维生素D,以调控进入骨骼内的钙量,仅补钙不能获得预想效果。若生长发育正常,就意味着骨骼正在生长,也就是正处于拉长过程,是非常好的迹象,与缺钙无关。

  但也并不是说骨密度正常就代表孩子长得慢。婴幼儿的生长不是真正的“斜坡”样生长,而是类似“阶梯”状,也就是说,生长速度有时快些,有时慢些。生长快速时,骨密度相对偏低;生长慢速时,骨密度相对偏高。这就是为何多次给孩子测定骨密度会有不同结果的原因。提醒家长们要观察孩子的生长状况,不要被一些测定值牵着走。

  值得一提的是,对不同年龄的人群,同样的骨密度检测结果意义不同。对中老年人群,骨密度偏低提示应增加钙质摄入,甚至需要一些激素的补充。现在还没有得到不同年龄婴幼儿骨密度的正常值。任何时候,肯定有一半的孩子会低于平均水平,所以家长不要认为低于平均水平就有问题,就是“不达标”,就应该补钙等微量元素。只要孩子接受均衡营养、按应有的轨迹生长就是正常。只要曲线轨迹在同一水平,就是正常。不要认为平均值是可接受的最低限。

  婴幼儿体重增长规律

  体重是婴幼儿器官、系统、体液的综合重量,它是反映婴幼儿生长与营养状况的灵敏指标。

  婴儿诞生时平均体重为3.3千克左右,出生前半年的婴儿体重增长较快,尤其是头两个月体重每天增加20~30克。出生后第一年是小儿体重增长最快的一年,为生长的第一个高峰。

  在这个高峰期内,体重增加速度随年龄增长而减慢,前3个月体重的增加约等于后9个月的体重增加,并非一个匀速增长过程。1岁以后孩子的体格发育速度有所减缓,但在1~2岁内,体重仍然呈稳步增长,一年平均增长2.5千克左右。

  婴幼儿乃至成人,体重受遗传的影响比较小,受营养、身体健康状况等因素影响比较大。比如,疾病时体重会迅速下降,好转后又快速回升。对婴儿来说体重与喂养关系很大。(关于喂养与体重的关系,请参考《崔玉涛图解家庭育儿5:小儿营养与辅食添加》。)

  孩子体重的增长存在着显著的个体差异,而且增长速度不可能以“绝对增长克数”衡量,所以要使用生长发育曲线。如果体重偏离同龄正常孩子的生长发育曲线了,要寻找原因。

  在此提醒家长要定期给宝宝测量体重,按照体重曲线图分析宝宝体重增长的情况,这是监测宝宝生长发育是否正常的重要途径。孩子体重增长过快或过慢都要引起重视。

  婴幼儿身高增长规律

  身高(身长)指头、脊柱、下肢长度的总和,即头顶到足底的垂直长度。

  身高(身长)有其增长规律,婴儿诞生时身长50cm左右,出生后第一年增长最快,约25cm,为生长第一高峰;随后身长(身高)增加速度随年龄增加而减慢,前3个月的身长(身高)增长约等于后9个月身长(身高)的增长。也就是说,婴幼儿的身长(身高)发育同样也是一个非匀速增长过程。

  此外,不同时期身高的增长还存在着个体差异,所以孩子生长的快慢不是与其他人比较,而是应该借助生长曲线与孩子过去相比。选择儿童生长曲线,将能够记住的孩子已往的身高按照当时孩子的年龄画在曲线上,再将各点连成线,这样家长就可观察到孩子的身高是否以曲线所标示的速度在生长。

  每个孩子都有自己生长的轨迹,这个轨迹应与生长曲线的变化趋势相符。孩子长得快与慢不是家长能够很清楚地感觉到的,需用科学的评判标准——婴幼儿生长发育曲线作为依据。依据儿童生长曲线,如果发现孩子的生长过快或过慢,都应看医生,寻找其原因。

  

  与体重相比,婴儿的身高(身长)变化相对稳定,急性疾病等问题不会影响到身高。如果身高生长出现缓慢,说明存在问题的时间较长。一般来说,孩子身高长得慢,家长最先怀疑的是孩子缺少微量元素。实际上,这种情况应该与微量元素无关,首先应该考虑与喂养有关。

  应该注意几点:孩子进食的数量、种类、性状,以及消化吸收状况,再有是否存在异常丢失(比如,过敏、先天性疾病等)。对于不到2岁的孩子最好能够保证每天至少400毫升配方粉,再有保持3次固体食物,注意食物性状。

  家长都希望孩子长得高,但身高还受到遗传等因素的影响。而且早期生长过快并不意味着今后就会是大高个儿,反倒意味着孩子今后出现肥胖的机会明显增加。除遗传因素以外,后天的喂养和运动也是影响身高的因素,孩子的生长发育有其自身的规律,家长不要为了想让孩子长高就给孩子喂养过度。

  婴幼儿颅骨发育与头围

  婴儿出生后头颅骨不像成人那样已融合成一块,而是由多块骨骼组成的,每块骨骼间存有缝隙,并且可以在一定范围内移动。出生后相当长一段时间,婴儿的颅骨都处在没有融合的状态,细心的家长可以摸到骨缝或轻度颅骨重叠。有的孩子头顶上会出现一道颅骨凸起,那是分娩时形成的颅骨重叠,随着长大会自然消失。

  多块骨骼交界处存有菱形区域,称为囟门,分成前囟和后囟。后囟小,一般会于生后3个月生理闭合;颅缝一般于生后6个月闭合;前囟较大,一般会于生后18~24个月闭合。囟门过早闭合不利于大脑的发育。

  前囟能够反映大脑的一些问题。当颅骨内压力过高时,可以看到前囟膨隆;当颅内压力过低时,可见前囟凹陷。引起颅内压力增高的可能是剧烈哭闹、脑炎或脑膜炎等;引起颅内压力减低的可能主要是脱水。在前囟闭合前,每块颅骨间的骨缝还存在。判断前囟是否小或闭合前,应检查颅缝。囟门闭合后,意味着多块颅骨融合成一个头颅骨。

  经常会有家长关注孩子的囟门闭合情况,担心囟门会过早闭合。其实,评定婴儿头颅,不仅要测量前囟,还要关注颅缝和头围。观察头围增长最为重要。只要头围增长正常就不必担心。头围指头的最大围径,反映脑和颅骨的发育。

  只要头围平稳正常增长,就会间接反映大脑发育正常,不用担心在何水平。头围过大或突然增长过快并不正常,有可能是脑积水或脑肿瘤;头围过小或者不能正常增长,有可能是脑发育不良或小头畸形。

  出生后婴儿不够对称的头型需要经过数月才能逐渐恢复正常。判断婴儿大脑发育必须结合头围、前囟、颅缝的测量,加上大脑和神经系统发育情况。不要仅依其中某一项断然判断婴儿大脑发育,比如:前囟门过小等。只有全面评估才可了解婴儿脑发育。

  婴幼儿乃至成人,头围与身高、体重的关系不一定成同比例。体重最容易变化,疾病时会下降,好转后快速回升。身高变化相对稳定,急性问题不会影响到身高。如果身高生长出现缓慢,说明存在的问题时间较长。头围只要平稳增长就是正常,不用担心在什么水平,但头围增长过快并不正常。

  婴儿的头形

  出生后头1年内,婴儿的头生长非常快,随着颅骨的生长,其形态也会逐渐发生变化。因此,将婴儿反复置于某一特殊体位,会压迫局部的颅骨使之变平。与儿童和成人不同,婴儿还没有固定的头形,其头形——颅骨形态的变化范围和变化速度是令人吃惊的。

  在出生之前,婴儿的颅骨经历了以下变化:接近分娩期的几天或几周内,婴儿将头朝下、慢慢地降入妈妈的骨盆内,颅骨也就慢慢地适应了妈妈骨盆的形状。继之,出生过程也会对颅骨造成一定程度的挤压(即使剖宫产也是如此)。上述种种原因导致新生婴儿的头都是尖状的,这种现象被称为颅骨塑形。

  出生后,婴儿的头型会受到睡眠姿势的影响。婴儿经常以同一体位睡觉时,着床部位的颅骨会受到头部重量的压迫,如果头部位置不定时变换,反复受压部位的颅骨就会变扁平。

  家长可以利用婴儿颅骨的这种特点,通过调整孩子的睡眠姿势,来塑造符合自己审美观的头型。孩子趴着睡觉,总是侧头,今后脸可能相对较窄,头的前后径相对长;如果总是平躺着睡觉,今后脸相对宽,头较平。我的观点是顺其自然即可。

  如果婴儿的睡眠姿势比较固定,家长就需要注意了,是否与“斜颈”有关,应该从颈部检查起。

  婴幼儿骨骼发育

  经常会被家长问及孩子的骨密度不足是不是因为缺钙。对婴幼儿来说,骨密度反映生长速度,与缺钙关系不大。

  

  骨密度代表骨内钙质沉着的状况。从表面上看,骨密度低代表骨内钙质沉着不够。但因为婴幼儿处于生长高峰期,骨骼处于拉长、增粗的过程,促使骨骼生长的激素——骨碱性磷酸酶必然增高,单位容积内钙质自然偏低,即骨密度低。对于生长发育旺盛的婴幼儿来说,骨密度的“低下”并不意味着缺钙。

  相反,相对低下的骨密度才有可能使更多钙质不断进入骨骼、逐渐沉积,支持骨骼,骨骼才可不断拉长。此时,母乳、配方粉喂养、均衡的婴幼儿辅食(如婴儿营养米粉)等都可提供充足钙质。

  骨生长不仅仅依赖钙,还需要坚持均衡的营养。母乳喂养婴儿应补维生素D,以调控进入骨骼内的钙量,仅补钙不能获得预想效果。若生长发育正常,就意味着骨骼正在生长,也就是正处于拉长过程,是非常好的迹象,与缺钙无关。

  但也并不是说骨密度正常就代表孩子长得慢。婴幼儿的生长不是真正的“斜坡”样生长,而是类似“阶梯”状,也就是说,生长速度有时快些,有时慢些。生长快速时,骨密度相对偏低;生长慢速时,骨密度相对偏高。这就是为何多次给孩子测定骨密度会有不同结果的原因。提醒家长们要观察孩子的生长状况,不要被一些测定值牵着走。

  值得一提的是,对不同年龄的人群,同样的骨密度检测结果意义不同。对中老年人群,骨密度偏低提示应增加钙质摄入,甚至需要一些激素的补充。现在还没有得到不同年龄婴幼儿骨密度的正常值。

  婴幼儿的出牙进程

  婴儿出生时牙胚就已经存在牙龈中了,而且牙胚还包括了乳牙和恒牙。孩子出生后,就开始进入长牙的过程。这些埋藏于牙龈内部的乳牙,只有穿透牙龈才能萌发出来。

  个别婴儿出生时就有1~2颗牙齿,有的婴儿从4个月开始出牙,大部分婴儿从6~9个月开始出牙,还有个别孩子到9~12个月才开始出牙。第1颗乳牙在生后18个月内萌出都属正常,对大部分婴儿来说,门牙最先萌出。平均出牙数量=出生后月龄-6。

  婴儿出牙并不按照时间平均长出。有时1~2个月一颗牙都没长,有时几天内可出3~4颗牙。婴儿出牙过程不仅指牙齿萌出前后的时期。出牙的征象通常从出生后几周或几个月内即已开始,一般婴儿出生后2~3个月就可表现出相应的征象了,直至牙齿完全萌出为止。只有20颗牙齿全部萌发,出牙过程才算结束。

  孩子出牙的时间早晚与“缺钙”等微量营养素缺乏无关。家长不要因为孩子出牙晚或出牙慢而紧张。3岁时绝大多数孩子能够出满20颗牙。每个孩子的出牙过程非常个体化,这与遗传有很大关系,比较会发现孩子的出牙时间与父母当年出牙有类似之处。

  当孩子出牙后家长可以使用软布或指套牙刷为孩子清洁牙齿。(关于小儿口腔护理请参考《崔玉涛图解家庭育儿7:直面小儿护理》第19页。)

  婴幼儿的视力发育

  孩子在胎儿期时眼睛结构已经初步形成,所以他在子宫内就能察觉到光亮。出生后,婴儿眼睛的发育与婴幼儿生长发育同步进行。婴儿出生后眼球形状不对称或歪斜,常被认为屈光不正。婴幼儿眼睛发育过程,就是由不对称的球体逐渐变成对称球体的过程。婴幼儿不仅屈光不正,而且“近视”。

  刚出生婴儿的视力跟成年盲人差不多,大约只有0.04(20/500),换句话说,新生儿只能看到接近乳房大小和形状的物体。出生1个月的婴儿视力仅为0.1。当婴儿长到6~7个月时,视力可提高到0.4(20/50)。新生儿不仅视力差,而且近似色盲,仅能区分黑、白和红三种颜色。达到这个程度已有确切意义了——妈妈乳房是粉红色的。

  婴儿出生后,眼睛必须通过学习才会看东西。这种学习是一个循序渐进的过程。婴儿视力发育过程包括:学会聚焦,看清远近物体;学会识别颜色;学会使用双眼看出物体立体状态等。出生后几个星期的婴儿眼睛每天可接受数千张图片刺激,通过这些刺激眼睛逐渐成熟。

  眼睛成熟的同时,也逐渐具备了聚焦能力,大脑也开始整合眼睛看到的信息。最初婴儿大脑接收的视觉信号不是双眼同时输入,而是由每只眼分别输入,致使大脑接收到的信号有时会非常奇特。

  这种奇特现象出现的最常见原因是散视——两只眼睛注视着不同的方向。这种现象将终止于出生后4~6周,此后,婴儿还会偶尔出现散视,到婴儿出生后3~4个月,此现象可以基本消失。

  只有双眼协调地转动,才能将一致的信息传到大脑。婴儿在这点上还有所欠缺,所以,我们有时会看到婴儿的双眼有些内斜或外斜。其实,这是视力发育过程中的正常阶段。对于婴儿眼睛的体检,主要针对眼睛的运动和协调,以及是否有斜视等,以防今后出现弱视等问题。3岁时的视力检查才有可能说明问题。

  经常有家长问,是否可以给婴幼儿看电视,给婴幼儿看电视是否会影响他的视力发育?婴幼儿双眼的视力和分辨率均不成熟,在视力发育中需要接受来自各方面的信息,当然也应包括视频信息。

  

  在孩子大一些以后,可给婴幼儿看电视,但必须选择适合婴幼儿的电视节目——动作缓慢、颜色鲜明的婴幼儿动画片。而且每次观看时间不宜过长,这也是为何婴幼儿动画片每集时间有限的原因之一。

  婴幼儿的听力发育

  初生的婴儿已经具有感觉外界声波的能力,但此时听力还比较低下,待到3~4个月大时就能区分大人的声音了,7~8个月就能把声音和内容联系起来,10~12个月就能辨别声音的方向了。

  新生儿出生后都应该接受新生儿听力筛查,听力筛查采用的是耳声发射、耳聋基因筛查、脑干听觉诱发电位或/和行为测听等生理学检测方法。若筛查没有通过,还应该复查。为筛查婴儿听力缺陷,所有新生儿都应接受新生儿听力筛查。

  有些孩子对较大的声响没有反应或反应不够强烈,家长不免担忧这是否说明孩子的听力存在问题。事实上用生活中的声音进行测定不能说明问题。若家长确实怀疑孩子听力有问题,应该到小儿耳鼻喉科进行听力检查,听力检测可以给家长准确的答案。

  即使通过了筛查,也不意味着一生不会出现听力问题。一生中任何损伤大脑、听神经的因素都可损伤听力。听力损伤并不都是耳聋,不能因为孩子对声音有反应,就认为听力没问题。(关于婴儿的耳朵护理,请参考《崔玉涛图解家庭育儿7:直面小儿护理》。)

  孩子的语言与交际能力发育

  语言是人类特有的生理功能。孩子的语言发育需家长不厌其烦地示范。从出生开始,就要有语言的刺激,比如:现在给宝宝洗澡;给宝宝换尿布等。只是喂饭时家长不要说话。反复语言和动作的结合,使孩子逐渐产生语言和实物或动作的联系。从小引导孩子动作和语言不可分割。父母嘴勤,孩子今后说话能力就强。

  要想孩子的语言能力发育得好,爸爸妈妈要多示范、多说。慢慢地,孩子也会学着用他的语言来表达感情。有的爸爸妈妈让孩子看电视学说话,其实那样做不仅不能发展孩子的语言能力,反而会影响到他的语言表达。

  因为语言是要互相交流的,电视无法做到这些。你和孩子交流时,他实际上接收到的并不仅是你说出的那些话,还有你的表情、你声音的高低、你的语言,以及你说话的场合等,这些方面综合在一起,慢慢地就能让孩子对语言以及语言环境、说话的表情等有一个立体的理解。

  鼓励孩子说话非常重要,因为说话是非常重要的交流工具。不怕孩子反应慢点,这只是开始。在家一定鼓励孩子多说话。在孩子学说话过程中,家长一定要有耐心,不要着急,也不要笑话孩子。切忌出现适得其反的效果。要做到与人多交流,首先父母要尽可能多陪孩子玩,包括游戏、读书等。不一定每次都是到人多的地方。

  现在家长替婴幼儿说话的机会太多。因为家长能完全理解孩子的表情、手势,孩子一个表情、一个手势,家长立刻满足所有需求,造成婴幼儿说话机会减少,甚至不用说话即可满足需求。孩子的说话能力必须在两岁半之前完全建立,否则以后发音会出现问题。一位5岁儿童前来体检,就因家长过度照顾,导致开始说话晚,至今发音仍浑浊。

  对人类来说,社交极为重要。社交能力的培养需要家长做表率。如果家长平时不爱与周围人打招呼,孩子就不愿与其他小朋友玩。家长平时待人接物的态度,决定了孩子社交能力的发育。孩子是我们自身的镜子,孩子的缺点往往是我们成人“不足”的体现,每位家长应该与宝宝一同成长。

  培养孩子的社交能力,可以从宝宝很小的时候开始。比如,别人来看他时,要告诉他:“叔叔阿姨来看你了,摸一摸叔叔阿姨。”家里来了客人,爸爸妈妈除了热情接待,别忘了把孩子也介绍给客人,抱着宝宝和客人聊天。

  不要认为孩子还小,不用接触这些,家里来人了就把他带到别的屋子里,这样他就无法学会与人交往。爸爸妈妈还要告诉宝宝哪些行为是好的,哪些行为是不好的,以及怎样和别人分享、合作,怎样向别人道歉,帮助别人等。

  另外,还有的孩子愿意与大人玩,不愿意与同龄孩子玩。孩子不但需要与大人交流,更应学会与同龄孩子交流。孩子不愿与同龄孩子玩,很多时候与大人有关。可能因为和同龄孩子玩时受过小挫折——玩具被别的孩子抢过,被推倒过等。

  遇到孩子受“欺负”时,家长虽心疼,也应带着孩子来到“欺负者”面前,教孩子们如何交朋友——如何拉手,如何拥抱等。这样既解除了自己孩子的恐惧,也教会“欺负者”如何与别人交往。

  本文来源于《崔玉涛图解家庭育儿8:小儿生长发育》

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