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2013-12-05 第003期

张羽

北京协和医院妇产科副教授、副主任医师

刮完不算完事 小心人流并发症

琳琳对面是一对大学生模样的青年男女,女孩子一脸紧张凝重,男孩子一脸满不在乎,一边不停地抖腿,一边拿一双机灵的大眼睛左顾右盼。人流室外的这些男孩子故意做出一副无所谓的样子,其实,他们比女孩子还紧张。而人流,还真不是做完刮宫就算结束了。葡萄胎就属于人流并发症的一种。而部分性葡萄胎的发生率远低于完全性葡萄胎,平均1945次怀孕中才会有一例。

  没有消息就是好消息

  为了避免污染其他相对清洁的器物,我摘掉染血的无菌手套,换上一次性手套,抠掉吸瓶上厚重的橡胶塞,把血肉模糊的战利品从巨大厚实的吸瓶中倒进弯盘,再加清水漂洗。很快,一团白白细细的绒毛组织和厚薄不一、颜色灰红的块状膜状物映入眼帘,白的绒毛将来会变成小孩和胎盘,厚的膜状物是供它植入、栖息的蜕膜组织。

  除此之外,水泡,我看到了水泡!一堆细细密密的、隐藏在绒毛一旁的水泡。

  三个月来,我真的没有白漂,找到了,发现了!我完全忘了人流床上的女孩,像发现了蛛丝马迹的侦探,内心狂乱又兴奋。

  “钱老姐,葡萄,小个儿的,我发现了葡萄!”我大叫着。

  钱老姐一改平时扔给我那“鉴定性一瞥”时的心不在焉,挪动她肥胖的身躯,三步并作两步来到聚光灯下,仔细辨认后说:“嗯,是葡萄,还是小葡萄,有绒毛和蜕膜,应该怀疑部分性葡萄胎,送病理检查,病理单要描述清楚。唉,真是说嘴打嘴,怎么又碰上一个。快去办公室叫人,让大家都来看看,这种小葡萄现在不多见了,不在灯下仔细检查还真难发现。”

  老窦、琳琳还有其他医生、实习大夫、进修护士闻讯后,呼啦啦赶来人流室。

  老窦用随身携带的相机一边抓紧拍照片一边说:“行啊,小样儿,虽然有时候你考虑问题有点死心眼儿,但干活实在,还真让你抓到宝了,以后老哥听你的,每个过手的绒毛也都好好漂一漂。”

  琳琳在一旁揶揄到:“窦哥,除了罕见病、疑难病和危症重症,您更应该学习我们协和人做人做事的规范劲儿。”

  “终于轮上教训窦哥了是不是?”老窦不以为然,仍然不失时机地变换身形,从各种角度拍摄盘中以绒毛和蜕膜为背景的主角“葡萄”。

  “医生就是这样,你懒,疾病就从你眼前溜走,你不懒,答案自然跳到你面里,这下子高兴了吧?”钱老姐一边夸奖我,一边指着那些闪烁在绒毛和蜕膜之间晶莹的“小葡萄”教导几个实习生和进修护士。

  得到这么赤裸裸的夸奖真是不容易,我满心欢喜,不由得把自己刚进人流室的时候,钱老姐给的那些刁难刻薄全都丢到九霄云外。

  刚来计划生育科室的那几天,除了站在别的医生身后看,就是各种打杂。手术开始前,练习摸清子宫位置和大小,替护士消毒外阴和阴道,退后。后来,替手术医生铺好洞巾,将塑料管弯折后用脚踩负压泵,达到理想压力后将管子打直,听到“扑哧”一声,证明装置严密,负压给力好用,再退后。

  再后来学习摆无菌操作台,将窥具、宫颈钳、探针、扩宫棒从小号到大号一字排开,然后是大号吸管、刮匙、小号吸管,再退后。

  手术完了,跟着手术医生学习检查绒毛,帮忙洗瓶子,刷器械。终于,一台手术学习结束,无后可退的时候,就可以上台了。

  连续干了三天杂活之后,中饭的时候,我和琳琳在食堂碰到萧峰,萧峰问我们俩学得咋样了,有没有练成“吸宫大法”。

  琳琳叹了口气说:“我俩倒是整天摩拳擦掌,胎囊的毛儿还没摸到呢,净干杂活了,真不知道啥时候才能学会这伟大的电吸人流术。”

  “过去学木匠的小徒弟,入门第一年,师傅连正经家伙什儿都不让碰,就是为了磨你的人,磨光你的棱角,清空你的锐气,一切从零开始。过去老全聚德的伙计要想学烤鸭子哪儿那么容易,头几年根本不让你靠近那神秘的挂炉,先发河北养三年鸭子去,养完鸭子回店剥大葱,剥完大葱练习切葱丝儿,为的是让你全套门儿清。

  “我来协和的时候,前俩礼拜根本不让你收病人开医嘱,先跟护士学护理,让你知道白衣天使,就是天天擦屎。熟悉了护理工作的流程,体会了护理工作的辛苦,才能更好地医护配合,才有资格学当大夫,这是老协和的传统。”萧峰安慰着我俩。

  “我们是新时代的大学生,是社会主义的住院医师,和旧社会学徒是一回事儿吗?学徒靠师傅给饭吃给活路,我们是有身份证有工作证的人,作为教学医院和上级医师他们就有培训住院医师的责任和义务,扯什么呀?说白了就是杀光你的锐气,让你知道自己几斤几两,别动不动撅尾巴龇毛儿撂挑子。”琳琳总是一副愤怒青年的架势。

  萧峰听得哈哈大笑:“别急,下礼拜肯定让你们上手,不会刮宫和人流不能值夜班,很快病房里的成手就受不了了,保证主动手把手教你们,不赶紧学会还要骂你笨呢。”

  萧峰当时的话让我和琳琳多少恢复了点激情,但现实是,即使学会了吸功大法,杂活还是得我们自己干。

  除了美容整形科抽出来的油脂,还有人流室刮出的正常胚胎,手术台上的切除物大都要送病理检查。吸瓶一人一洗,才能保证每个病人的东西不混,如果肉眼检查核对正常,就可以直接倒入废物缸,不送病理,为的是节省人力物力;如果可疑,例如根本没找到绒毛,或者绒毛不典型,才送病理。

  把吸瓶清洗干净很重要,要是残留了上一个病人的什么东西,势必会混进下一个病人的刮出物,即使病理诊断99%的准确率也白扯,因为标本来源就有问题。吸宫开始前,要养成常规检查吸瓶干净与否的习惯,就像准备倒车之前,不管后边有没有人,都得看一眼倒后镜,好习惯铸就最大安全性。

  曾经有博士研究生在计划生育科室轮转期间不好好洗瓶子,先给20岁大姑娘做人流,再给60岁绝经后出血的大妈做诊断性刮宫,结果老太太的病理报告中,愣是见到了妊娠期绒毛和蜕膜组织,闹出通天笑话。

  做完人流,看了绒毛,协和的医生还要亲自刷洗器械,最后把器械泡到消毒桶里才算完事,因为一旦血迹结痂,护士就不好刷了,吸管是中空的,不好好维护保养就会堵塞或者很快锈掉。

  老窦总说,不来协和不知道自己是井底之蛙。后来我有机会走出协和,才知道每个人都有自己的井底。诸如洗瓶子、刷器械、冲管子之类的杂活本不该我们医生做,国外的负压瓶是一次性的,绝不会混淆标本,杜绝了一切人为疏忽犯错的可能性。手术后的器械清理,都是护工、护士助理的活,医生甚至不用自己书写手术记录,录音后有助理帮助整理打印,因为雇十个助理的钱还不够雇一个专科医生。医生把最大精力放在手术和病人身上,医生以病人为中心,医院里的一切都以医生为中心,才是王道。

  谁让我们是发展中国家呢,医院使用一次性物品,最终埋单的还不是病人,护理工作又脏又累又没有医生的前途和钱途,护士流失严重,人手本来就不够用,我们小医生不干,谁干?

  拍照后,老窦用一小块麂皮很小心地擦了擦相机镜头,把相机仔细地装进相机包,走了。

  一群实习医生和小护士在各自的小本子上各取所需地记下一些东西,叽叽咕咕了一阵子,走了。

  琳琳翻了几下病历,又看了一眼弯盘中我的荣耀战利品葡萄,一副懒得搭理人的样子,走了。

  钱老姐把病历翻到辅助检查一栏,指着B超单子最下方出报告的医生名字对我说:“有空给这个B超大夫打个电话,沟通一下,问问这种不太明显的部分性葡萄胎能不能通过B超事先诊断出来,这样你俩都能进步。现在的年轻人不如过去临床做得踏实了,B超科现在的大主任你知道为什么能当上主任吗?人家早些年给妇科肿瘤的病人做完B超,不是出完报告就完事儿了,而是记下病人的姓名、病历号以及具体的手术时间。

  手术打开肚子那天,人家亲自到手术台上去看,看看瘤子到底是什么样的,有没有包膜,有没有界限,里边有没有分隔,有没有乳头,实性、囊性还是囊实性的,具体到软硬质地都要戴上手套摸一摸,如此举一反三,你说人家出的 B超报告能不靠谱吗?能不让人信服吗?这样做事的人要是不出息,那还有天理吗?

  “还有,别忘了会诊的事儿。”说完,钱老姐也扭出人流室,走了。

  在医生眼里,这是一个少见病例,大家都来看上一眼,为的是记住那些细小的、混在绒毛和蜕膜中肉眼不易分辨的葡萄,免得以后刮出同样的东西自己不认识,为的是自己不露怯、病人不漏诊,说穿了也是为了病人。但此时此刻,没有任何人打算看一眼人流床上的姑娘,更别提安慰了。

  在杜冷丁的作用下,她糊里糊涂地睡着,一双黑黑的长睫毛不安地颤动着,全然不知醒来后自己将要面对什么。

  等待她的,将是医生的病情交代,从头到脚的全身评估和每周两次的血液检查。

  要是刮宫以后hCG按正常曲线递减,她就算逃过了一劫;要是hCG不下降反而上升,或者过两天来个大咳血肺转移,或者头疼颅内转移,就是恶变,就是侵袭性葡萄胎。虽然这几率不超过5%,但一旦发生,不幸就是百分百地降临在她身上。

  人流室里一下子安静下来,我在顶墙的小桌子上,一边写手术记录、病理单,开各种化验单和会诊单,一边等她醒过来,等着把这坏消息告诉她。

  很多病人怪医生话少,其实,在医院里没有消息就是好消息,主动找上门来谈话的医生,大都带着坏消息,大都来者不善。

  部分性葡萄胎的发生率远低于完全性葡萄胎,平均1945次怀孕中才会有一例。细胞遗传学表明,该病发生主要和父源性基因物质相关,也就是说,一个来自父亲的异常精子和母亲的正常卵子结合,长出了这坑娘的孩子。

  她若知道自己可能面临的一切恶果,都是陪她来做人流的男孩子造成的,知道这一切都是自己不懂避孕而使自己的卵子和子宫,无知又轻易地就接纳了一个隐含致命缺陷的精子造成的,知道现在和将来一切未知的苦难,都是床上那几秒钟激情澎湃的代价,得多后悔啊!

  就算当时高潮迭起欲仙欲死,那也不划算,我想。

  本文来源《只有医生知道!2》

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