胎儿肾积水的治疗，从什么时候开始更好
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(1)胎儿期及产时的治疗。胎儿期的治疗包括终止妊娠、计划性早产、孕期管理和胎儿外科手术。原则上绝大多数的胎儿肾积水不需要引产，只有出现合并多发畸形或严重的肾功能不全时才需要医学上的主动终止妊娠。而对于大于32周的胎儿，产前评估胎儿肾功能有可能损害时，需要评估计划性早产和足月分娩二者的利和弊。当在孕晚期持续肾功能损害明显时，需要通过计划性早产让胎儿出生后接受积极治疗，以挽救部分肾功能。而由于需要对胎儿的肾功能进行监测，则同时提出了孕期管理的需求，特别是分娩前后的管理。
胎儿外科手术强调当胎儿期疾病影响胎儿正常发育或损害重要脏器功能前适时地进行外科干预，这对于在胎儿期即会威胁胎儿生命的疾病的治疗会有积极的意义。目前胎儿外科手术尚处于起步阶段，存在大量严重的手术并发症及伦理学问题。目前在我国已经开展了肾盂—羊膜腔内引流术或膀胱—羊膜腔内引流术，但临床疗效尚需要数据支撑。胎儿产前诊断和EXIT、新生儿外科早期干预模式是目前在临床上应用得较好的模式，为未来胎儿外科手术的发展打下了基础。
(2)出生时的处理。
由于羊水过少、生殖器畸形、其他器官畸形对新生儿的影响，所以需要在孕妇分娩后及时对新生儿进行处理。对于患肾体积过大、影响自然分娩的胎儿，分娩方式首选剖腹产，一般情况下以自然分娩为主。出生后的泌尿系统超声检查也是十分重要的，由于胎儿出生后出现生理性脱水，超声检查需在胎儿出生后3天进行，否则会影响超声检查对肾积水的判断。目前广泛应用的还是美国胎儿泌尿外科协会提出的SFU分级系统：
0级：肾集合系统无扩张;
Ⅰ级：肾集合系统未扩张到肾外;
Ⅱ级：肾集合系统扩张到肾外且主要肾盏有明显的扩张;
Ⅲ级：在前两级基础上，次要的肾盏也扩张;
Ⅳ级：在Ⅲ级的基础上，出现肾皮质变薄。
(3)完善检查。
大多数产前诊断为肾积水的胎儿出生后可以立即进行一系列检查以排除相关疾病。新生儿是否做放射性检查目前尚有争议，我们的观点倾向于产前诊断为肾积水的胎儿在出生后需进行排泄性肾盂造影检查，即胎儿肾集合系统扩张大于10mm，或存在输尿管扩张，则有必要进行排泄性肾盂造影检查。即使超声检查提示胎儿出生后肾积水已经消失，仍有必要进行排泄性肾盂造影检查。有问题的胎儿出生后需定期复查B超，超声复查常选择在胎儿出生后2~3周进行。当胎儿出生后复查B超，提示严重的肾集合系统扩张(肾集合系统分离大于15mm)或有输尿管扩张时，排泄性尿路造影是评估泌尿系统梗阻程度肾功能的必要检查，也可选择99锝核素扫描。
肾动态显像技术能够评估分肾功能和肾积水的严重程度，是肾积水术前和术后的重要影像学检查。诊断为SFUⅢ级和Ⅳ级的胎儿需要在出生后进行肾动态显像技术检查，尽管这在新生儿期有诸多限制。分肾功能小于40%或分肾功能持续性下降可作为手术的指征。
磁共振泌尿系统显像(MRU)能清楚显示泌尿系统的解剖结构和肾脏功能，较超声检查能更好地评估输尿管肾盂连接处梗阻程度。MRU下肾盂指数(下极肾盏到肾盂输尿管交界处距离与整个肾盏长度的比值)大于03为手术指征，小于01为保守治疗指征。MRU能很好地显示异位血管压迫引起的肾积水。
(4)出生后的处理。单纯的胎儿肾积水(SFUⅠ~Ⅱ级)一般无须处理，都是一个良性过程，但在报道中仍有约30%会出现病理改变，所以建议胎儿在出生后半年复查。莫家聪等学者的研究认为，胎儿出生后的重度肾积水，通过减压，肾皮质的恢复在4周后最明显。所以建议出生后需要手术治疗的患儿可以在新生儿期先置管引流4周后再手术，疗效更显著。
膀胱输尿管反流、巨输尿管症、后尿道瓣膜、梨状腹综合征、异位输尿管、输尿管囊肿等导致的肾积水应及早手术治疗。
对于肾盂输尿管连接处梗阻伴有轻度肾积水(APD<15mm)是否需预防性使用抗生素这个问题，我们建议有反流的病例需预防性使用抗生素。肾积水需行尿常规检查，B超下观察肾皮髓质分界是否清晰，以判断是否有合并炎症，对有合并炎症的病例需预防性使用抗生素。轻度肾积水的患儿每2～3个月需到门诊复查一次B超，追踪随访至2岁。对中度肾积水(APD为15mm～20mm)的患儿则建议做一系列相关检查，如静脉肾盂造影检查、排泄性肾盂造影检查、超声检查、CT平扫增强检查、99锝核素扫描等，充分评估患肾功能，根据评估结果确定是否需要外科治疗。存在ADP大于15mm或有输尿管扩张、肾盏扩张、肾皮质变薄等症状的患儿，应纳入外科治疗范围。对重度肾积水(APD>20mm)或有肾盏扩张、肾皮质变薄、输尿管扩张等症状的患儿，则需手术治疗。所有非手术治疗的患儿在保守观察过程中，如99锝核素扫描提示存在肾排空障碍时，则均需手术治疗解除梗阻。99锝核素扫描提示分肾功能小于10%的肾脏，可先行肾盂造瘘，观察4~6周，最长可观察12周，观察肾皮质有无增厚，皮髓质分界是否清晰，患肾引流尿量是否增加，患肾引流尿的比重及pH值、电解质等，以辅助评估患肾功能，确定是否能够保留患肾。
本节内容转载自《胎儿泌尿系统疾病释疑》章节内容，经暨南大学出版社授权发布。
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